Inserimento «Avastin uso oculistico» nella lista farmaci off-label: Interrogazione. Camera, XII Comm. Aff. sociali, 27.11.13.

giovedì 28 novembre 2013


Camera dei deputati, Commissione (XII) Affari sociali

 

Bollettino di mercoledì 27 novembre 2013

 

Interrogazione a risposta in commissione 5-00800 Bini: Inserimento di «Avastin uso oculistico» nella lista dei farmaci off-label

presentato da

BINI Caterina

testo di

Mercoledì 31 luglio 2013, seduta n. 62

BINI. — Al Ministro della salute. — Per sapere – premesso che: i trattamenti farmacologici per la degenerazione maculare rientrano tra i più importanti recenti successi della medicina; questo è il caso pratico di farmaci con un prezzo troppo alto per essere utilizzati negli ospedali italiani, con il rischio di vedere pazienti non trattati per motivi economici; la maculopatia è una malattia degenerativa della porzione centrale della retina (macula) che determina una perdita progressiva della visione centrale, e colpisce 1 persona su 3 dopo i 75 anni. Le principali terapie farmacologiche per la cura delle maculopatie sono Avastin e Lucentis; mentre Lucentis, prodotto dalla Novartis, ha l'indicazione registrata per la maculopatia, Avastin, prodotto dalla Roche, con indicazione per patologie oncologiche, era largamente utilizzato off label in quanto incluso nella lista della 648 del 1996 (soprannominata ex-legge Di Bella); intorno al 2005 l'azienda farmaceutica americana Genetech, controllata da Roche, mise a punto un anticorpo monoclonale per la cura del cancro del colon, il cui brevetto fu poi ceduto alla stessa Roche. Durante l'utilizzo di Avastin per il trattamento del cancro del colon, il farmaco si dimostrò efficace anche per il cancro del polmone, della mammella e del rene. La stessa Roche chiese l'allargamento delle indicazioni di registrazione ad AIFA, ottenendo tutte le autorizzazioni necessarie; contemporaneamente si evidenziò, come effetto secondario, un importante miglioramento della vista nei pazienti trattati con Avastin per il cancro ed affetti anche da maculopatia; il dosaggio di Avastin a scopo oncologico varia dai 5 ai 15 mg per Kg-peso, mentre in ambito oculistico è di circa 1 mg totale; pertanto la terapia oncologica risulta economicamente più vantaggiosa per l'azienda Roche, avendo il costo di 3,36 euro a 1 mg di Avastin. Così che non è mai convenuto a Roche immettere sul mercato un flacone ad uso oculistico, a maggior ragione se consideriamo che Novartis detiene ben il 30 per cento delle azioni di Roche; ma percepita la grande opportunità di fare introiti, Genetech sviluppa una molecola molto simile ad Avastin e cede questa volta il brevetto a Novartis, che lo registra come Lucentis con indicazione oculistica al costo di ben 900 euro a dose. È da considerare che un paziente affetto da maculopatia riceve da un minimo di 3 ad un massimo di 20-25 dosi nella storia della sua malattia. Nel frattempo si iniziano a fare studi clinici in tutto il mondo per comparare l'efficacia clinica dei due farmaci nell'ambito della maculopatia; nel 2011 è stato pubblicato, su un'importantissima rivista scientifica (New England), uno studio clinico (CATT) che dimostra la parità di efficacia clinica per le due terapie. Parliamo di uno studio clinico condotto su 1208 pazienti, mentre gli studi registrativi di Novartis per Lucentis sono stati condotti rispettivamente su 716 e su 423 pazienti, e cioè circa la metà dei pazienti arruolati nello studio CATT; l'utilizzo off-label (fuori indicazione di registrazione) di farmaci è legalmente permesso in Nord America, Europa ed Asia ed è una pratica comunemente accettata, quando necessaria ed utile, sia dai medici che dalle istituzioni sanitarie, ed anche da alcune assicurazioni (vedi Stati Uniti); l'Italia è un paese in cui la prescrizione off-label è consentita dalla legge n. 648 del 1996 oltre che da leggi regionali; questa procedura è sempre stata considerata anche un modo per migliorare le conoscenze ed offrire più precocemente nuove terapie ai pazienti; nell'assistenza garantita dal Sistema sanitario nazionale tutti i pazienti la cui patologia rientri nelle indicazioni di Lucentis, potrebbero essere trattati. Ma i costi proibitivi per molte ASL italiane le costringono al «non trattamento» o alla migrazione dei loro pazienti; la popolazione italiana, sta diventando sempre più anziana, questa patologia è un problema urgente da risolvere; in un periodo di risorse economiche definite, per offrire la possibilità del trattamento ad un numero maggiore di pazienti, molti ospedali e strutture sanitarie hanno valutato la possibilità di utilizzare Avastin off-label nonostante che Lucentis abbia l'indicazione ministeriale, ma i ricorsi fatti dalla Novartis scoraggiano ogni iniziativa; la regione Emilia-Romagna, con una specifica delibera, ha autorizzato gli oftalmologi della propria regione all'utilizzo di Avastin ad uso oculistico. Ma Novartis ha presentato ricorso al TAR, vincendolo e richiedendo i danni economici; altre indicazioni invece off-label sempre di Avastin (glioblastoma e carcinoma ovarico) approvate con delibere ad hoc da regioni come la Toscana ne permettono l'utilizzo senza subire, nessun ricorso; è paradossale che per alcuni vincoli normativi, il Sistema sanitario nazionale non possa utilizzare il meno costoso ma altrettanto efficace Avastin, solo per la mancata estensione delle indicazioni; nella precedente legislatura, la prima stesura del decreto Balduzzi, nell'articolo 11, comma 3, veniva autorizzato l'uso di farmaci off-label se il corrispettivo con indicazione registrata avesse avuto un costo superiore del 50 per cento rispetto al farmaco registrato, ma, ad avviso dell'interrogante incredibilmente, questa disposizione è stata abrogata in sede di conversione del decreto-legge; per di più a fine ottobre 2012 è stata diffusa una nota del direttore generale dell'AIFA in cui si ribadiva la natura off-label del trattamento con «Avastin intravitreale» e l'esclusione della lista di farmaci autorizzati nella 648 del 1996 che ne preclude la rimborsabilità per il Sistema sanitario nazionale; dopo circa 30 giorni da questa lettera è stato pubblicato in gazzetta l'allargamento delle indicazioni per Lucentis oltre che per la maculopatia senile anche nell'edema maculare diabetico e nelle trombosi retiniche concedendo a Novartis nuove fasce di mercato a scapito del Sistema sanitario nazionale; dopo circa un altro mese viene diffusa su tutti i media l'apertura da parte dell’antitrust di una procedura di infrazione per violazione del libero mercato da parte di Novartis e Roche con il sospetto che le due multinazionali si siano accordate –: se il Ministro, in attesa del pronunciamento dell’antitrust, non ritenga opportuno intervenire affinché sia reinserito nella lista dei farmaci off-label autorizzati dalla legge 648 del 1996 l'utilizzo di «Avastin uso oculistico».

TESTO DELLA RISPOSTA

  Il farmaco Avastin non è mai stato autorizzato per l'uso intravitreale, in quanto la questione del suo utilizzo per tale uso pone delle problematiche molto serie sotto il profilo della sicurezza, ed ha costituito oggetto di attenta valutazione sia da parte della competente Autorità europea (EMA) che da parte della stessa ALFA.   Infatti, il Comitato per i medicinali ad uso umano dell'EMA nel 2012 ha approvato importanti modifiche ed integrazioni al Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto, in conseguenza delle segnalazioni di gravi reazioni avverse.   In particolare, è stato indicato che «Avastin non è formulato per l'uso intravitreale» e che in «seguito all'uso intravitreale non approvato, sono state segnalate gravi reazioni avverse oculari sia individuali che in gruppi di pazienti (...). Alcuni di questi eventi hanno portato a vari gradi di perdita della vista, inclusa cecità permanente».   Inoltre, vengono «segnalate gravi reazioni avverse di tipo sistemico quali emorragie non oculari ed eventi tromboembolici arteriosi in seguito ad iniezione intravitreale».   Pertanto, la Commissione Tecnico Scientifica dell'AIFA, nelle sedute del 26 e 27 settembre 2012, acquisiti i citati aggiornamenti provenienti dall'EMA, ha così disposto, con comunicazione in data 3 ottobre 2012, pubblicata sul proprio sito istituzionale:    la rimozione dell'indicazione dell'uso intravitreale di Avastin dalla lista di cui alla legge n. 648/1996 per gli usi ancora previsti;    la predisposizione di un sistema di monitoraggio specifico e di raccolta dati sui pazienti che passeranno dall'uso intravitreale di Avastin ad altro trattamento per la degenerazione maculare;    la richiesta alle Regioni di dati sulle reazioni avverse locali e sistemiche rilevate in esito all'uso intravitreale di Avastin.

  Al fine di garantire la sicurezza dei pazienti trattati, l'AIFA ha recepito le indicazioni provenienti da altre Agenzie europee del farmaco e dall'EMA, provvedendo a raccomandare ai medici un'attenta valutazione dei profili di beneficio/rischio per ogni utilizzo del farmaco in esame, informando i pazienti dei possibili rischi legati al trattamento, in particolar modo per quanto riguarda l'uso intravitreale.   In ogni caso, l'AIFA evidenzia che con la decisione del 18 ottobre 2012, con cui Avastin è stato definitivamente escluso dell'elenco di farmaci rimborsabili ai sensi della legge n. 648/1996, è stata, in sostanza eliminata solo l'ultima indicazione dell'uso di Avastin rimasta in tale elenco, ossia il trattamento del glaucoma neovascolare, in quanto tutte le altre indicazioni per l'uso del farmaco già rimborsate erano già state precedentemente annullate in seguito alle decisioni del TAR del Lazio su diversi separati ricorsi avviati dalle aziende produttrici dei farmaci che, invece, sono autorizzati all'uso intravitreale per la degenerazione maculare senile.   L'EMA, analizzando la situazione relativa alla sicurezza anche dei farmaci approvati per uso intravitreale, ha introdotto delle variazioni al Riassunto Caratteristiche del Prodotto del farmaco Lucentis, rilevando che vengono, tra l'altro, «riportati eventi avversi sistemici comprendenti emorragie non oculari ed eventi tromboembolici arteriosi in seguito a iniezione intravitreale».   La Commissione Tecnico Scientifica dell'AIFA è stata informata il 12 febbraio 2013 dell'imminente aggiornamento del Lucentis e del fatto che, da una prima analisi dei dati pervenuti dalle Regioni, la situazione appare disomogenea e l'incompletezza delle informazioni richieste non ha consentito di ricavare dati utili dal punto di vista della sicurezza del farmaco Avastin.   Ad oggi esiste una procedura d'infrazione a carico dell'Azienda Roche, produttrice di Avastin, per omesse segnalazioni di grave entità, relativamente a 19 farmaci autorizzati tramite procedura centralizzata (tra cui Avastin), alcune anche ad esito fatale. Tale procedura è attualmente in corso.   In considerazione del fatto che l'obiettivo principale è la sicurezza e la salute del paziente, in data 6 maggio 2013 i dati relativi alle segnalazioni di reazioni avverse di Avastin e Lucentis sono stati nuovamente richiesti.   In merito ai prezzi dei due farmaci l'AIFA precisa che il prezzo di Avastin nella confezione fiala uso endovenoso 100 milligrammi è di euro 321,85 euro, mentre per quanto riguarda il prezzo di Lucentis, l'AIFA ha avviato un'attività di contrattazione.   Infatti, a fronte di un importo originariamente molto elevato, pari a 2.019,40 euro – prezzo al pubblico – per singola iniezione intravitreale nella confezione fiala, l'AIFA ha ritenuto di non concedere l'immissione immediata in classe II (ovvero con rimborso da parte del SSN). Vi è stato dunque un primo ridimensionamento del prezzo per la nuova confezione, cui ha fatto seguito l'accesso alla, classe ospedaliera per la cura della degenerazione maculare senile.   A partire dal mese di novembre 2012, l'AIFA ha ottenuto che il prezzo del Lucentis corrisponda a 902 euro in classe ospedaliera, con una riduzione pari al 18 per cento.   Per quanto riguarda la situazione in altri Paesi, le Agenzie regolatorie si sono recentemente espresse:    (16 marzo 2012) – in Svezia, l'Agenzia dei Medicinali ha sottolineato l'insufficienza di dati sulla sicurezza dell'uso intravitreale di Avastin, sostenendo l'uso di Lucentis;    (13 luglio 2012) – in Francia, con una direttiva il Ministero della salute, confermando i rischi dell'uso intravitreale di Avastin, ne vieta la preparazione in siringhe per uso intravitreale mediante frazionamento della soluzione e ne limita l'uso agli oncologi;    (12 luglio 2012) – in Belgio, l'Agenzia Federale per i medicinali sottolinea che l'utilizzo di Avastin nel trattamento della degenerazione maculare legata all'età non è attualmente raccomandato.

  Negli altri Paesi, sia UE che extra-UE, vigono regole diverse che non prevedono generalmente per gli usi fuori dalle indicazioni la copertura delle spese da parte del SSN competente, e in alcuni casi non consentono l'uso del medicinale ove non indicato.   Concludo rassicurando pertanto l'On.le interrogante che tutti gli approfondimenti necessari per la tutela della salute sono stati avviati e sarà cura del Ministero continuare a monitorare la sicurezza e l'efficacia del farmaco in questione.

Monitoraggio pubblicato su www.regioni.it sezione inParlamento