[www.ministerosalute.it] Consiglio Superiore Sanità: Emanati parere e raccomandazioni per cure estremamente prematuri

mercoledì 5 marzo 2008


[www.ministerosalute.it] - in allegato versione stampabile Comunicato n. 64                                                                                         4 marzo 2008   Ministero della Salute

 

UFFICIO STAMPA

 

Css. Emanati parere e raccomandazioni per cure estremamente prematuri

 

Il Consiglio superiore di sanità ha espresso oggi il parere relativo alle modalità di assistenza nelle età gestazionali estremamente basse richiesto dal Ministro della Salute Livia Turco lo scorso 7 gennaio. Questo parere  è finalizzato a fornire raccomandazioni agli operatori in merito alle cure più appropriate da adottare in questi casi.

Di seguito il testo integrale del parere e delle raccomandazioni espressi dall’Assemblea Generale del Consiglio superiore di sanità, che si è pronunciata con 45 voti a favore ed un’astensione su un totale di 46 membri presenti.

 

 

CONSIGLIO SUPERIORE DI SANITÁ

SESSIONE XLVI

Seduta del 4 marzo 2008

Assemblea Generale

           IL CONSIGLIO SUPERIORE DI SANITÀ

 

Vista la nota del 7 gennaio 2008,  con la quale l’On.Le Ministro  ha chiesto al CSS di esprimersi ”in relazione alla opportunità di individuare protocolli per le cure perinatali nelle età gestazionali estremamente basse, per definire gli ambiti temporali e le modalità di assistenza più idonei  a garantire la tutela della salute e la dignità del neonato e della madre in linea con le più aggiornate evidenze scientifiche”.

 

Vista la nota del 31 gennaio del 2008 con la quale è stato trasmesso  il  documento “Raccomandazioni per le cure perinatali nelle età gestazionali estremamente basse (22-25 settimane)”, predisposto dal gruppo di lavoro istituito dal Ministro della salute.

 

Visto il documento dal titolo “ Cure perinatali nelle età gestazionali estremamente basse (22-25 settimane) denominato anche “Carta di Firenze”.

 

Visto il documento  denominato “Carta di Roma”, redatto nel febbraio 2008.

 

Preso atto del documento  del 29 febbraio 2008,  predisposto dal Comitato nazionale per la  bioetica. 

Visto l’art. 2 della Costituzione: “La Repubblica riconosce e garantisce i diritti inviolabili dell'uomo, sia come singolo sia nelle formazioni sociali ove si svolge la sua personalità,….”.

Visto l’art. 1 del Codice Civile : “ La capacità giuridica si acquista dal momento della nascita. I diritti che la legge riconosce a favore del concepito sono subordinati all'evento della nascita”.

Vista la “Convenzione Europea per la salvaguardia dei diritti dell’uomo e delle libertà fondamentali”, firmata a Roma il 4 novembre 1950.

Vista la “Convenzione sui diritti dell’infanzia”, approvata dall’Assemblea Generale delle Nazioni Unite il 20 novembre 1989, ratificata dall’Italia con Legge 27 maggio 1991, n. 176.

Vista la Legge 28 marzo 2001, n. 145 “Ratifica ed esecuzione della Convenzione del Consiglio d’Europa per la protezione dei diritti dell’uomo e della dignità dell’essere umano riguardo all’applicazione della biologia e della medicina: Convenzione sui diritti dell’uomo e sulla biomedicina, fatta a Oviedo il 4 aprile 1997.

 

Visto il  Codice di deontologia medica del dicembre 2006.

 

 

Sentito il Gruppo Istruttorio ad hoc costituito (Amedeo Bianco,  Franco Cuccurullo, Alessandra De Palma, Claudio Fabris, Paola Facchin, Enrico Garaci, Alessandra Kustermann, Gerardo Martinelli, Fabio Mosca, Massimo Moscarini, Pietro Rescigno, Rosalba Tufano), riunitosi in data 13 e 20 febbraio 2008: relatore prof Franco Cuccurullo

 

 

Sentiti in audizione :

·        per il Comitato nazionale per la bioetica : prof. Adriano Bompiani e   prof. Lorenzo D’Avack, 

·        per la Società Italiana di Pediatria: il Presidente, prof Pasquale Di Pietro ,

·        per la Società Italiana di Ginecologia e Ostetricia:il Presidente, prof. Giorgio Vittori,

·        per la Società Italiana di Neonatologia: il Presidente,  prof.Claudio Fabris.

 

Premesso che il rispetto dell'essere umano comporta il riconoscimento e la promozione della dignità della vita in ogni sua fase ed espressione, ed in  particolare - nell'ambito della medicina perinatale - la cura e la promozione della vita e della salute del feto, del neonato e della madre.

 

 

Considerato:

-         che nel corso degli ultimi decenni, sensibili progressi diagnostico-terapeutici, sia sul versante ostetrico sia su quello neonatale, hanno modificato sostanzialmente l'agire professionale;

-         che le scelte clinico-assistenziali non possono non interrogare e coinvolgere la società nel suo complesso.

Tenuto conto:

-         che il trattamento medico e rianimatorio non può essere confinato in rigidi schematismi, ma esige una valutazione accurata ed individualizzata delle condizioni cliniche alla nascita;

-         che il rispetto della persona umana implica il dovere di informare i genitori, in maniera completa, accurata e comprensibile, sugli atti diagnostico-terapeutici, le loro prevedibili conseguenze sulla sopravvivenza e la salute del feto e del neonato, e le possibili alternative per l’assistenza alla gravidanza, al parto ed alle cure del neonato;

 Ritenuto:

-         che in caso di conflitto tra le richieste dei genitori e la scienza e coscienza dell’ostetrico e del neonatologo, la ricerca di una soluzione condivisa vada perseguita nel confronto esplicito e onesto delle ragioni esibite dalle parti, tenendo in fondamentale considerazione la tutela della vita e della salute del feto e del neonato;

-         che, per la medesima esigenza di rispetto dell'essere umano, il feto e il neonato siano trattati sempre con atteggiamento di amore e di delicatezza.

Esaminato il documento predisposto dal Gruppo di lavoro.

ESPRIME PARERE

FAVOREVOLE  all’allegato documento “ Raccomandazioni  per le Cure Perinatali nelle Età Gestazionali Estremamente Basse, parte integrante del presente parere.

RITIENE NECESSARIO

che ai nati, sin dalla dimissione, siano assicurate adeguate cure ed assistenza, anche domiciliare, garantendone la presa in carico  e  il follow-up  fino all’età scolare.

 

 

IL SEGRATARIO GENERALE     

 

      Concetta Mirisola                      

 IL PRESIDENTE DEL CSS

 

         Franco Cuccurullo

RACCOMANDAZIONI

Per le Cure Perinatali nelle Età Gestazionali Estremamente Basse

 

Compito della medicina perinatale è la cura e la promozione della vita e della salute della madre del feto e del neonato.

Nel corso degli ultimi decenni, sensibili progressi diagnostico-terapeutici, sia sul versante ostetrico sia su quello neonatale, hanno modificato sostanzialmente l'agire professionale. Non è un fatto straordinario prestare cure mediche al travaglio di parto e al neonato di bassissima età gestazionale[1].

Questa evenienza clinico-assistenziale, che non può non riguardare e coinvolgere la società nel suo complesso, implica una serie di aspetti etici, clinici, deontologici, medico-legali, programmatori ed organizzativi, di grande rilevanza in termini decisionali[2] [3] [4], tali da rendere necessarie specifiche raccomandazioni, il cui razionale trae fondamento dai seguenti presupposti conoscitivi:

 

·        l’età gestazionale è definita come il tempo, espresso in settimane e giorni, trascorso dal primo giorno dell’ultima mestruazione[5];

·        l’indagine ultrasonografica, soprattutto nelle età più precoci, conferisce alla stima dell’età gestazionale maggiore accuratezza, pur permanendo un margine di imprecisione 1 [6] [7] [8] [9];

·        la prevalenza delle nascite ad età gestazionali comprese tra 22 e 25 settimane è bassa (circa 0.1-0.2%) 8 [10] [11] [12] [13] [14] [15];

·        gli studi scientifici di settore attualmente disponibili non sono numerosi e presentano criticità: raramente sono area-based 14 [16] [17] [18], la maggior parte di essi concerne casistiche cliniche8 [19] [20]  articolate su lunghi periodi di reclutamento11 [21] e gli esiti sono fortemente influenzati dall’organizzazione dell’assistenza nei diversi Paesi e nei singoli Centri 4 10 12 13 [22];

·        nella valutazione del neonato, l’età gestazionale è considerata il parametro più indicativo di maturazione, anche se quest’ultima risente di altri fattori, quali la variabilità individuale, il peso, il sesso e la eventuale concomitanza di patologie 1 6 8 17 [23]. Il comportamento medico e rianimatorio esige, pertanto, una valutazione accurata ed individualizzata delle condizioni cliniche alla nascita ed è inopportuno che sia confinato in rigidi schematismi 9 16, anche in considerazione dell’incertezza della datazione;

·        dalla 22+0 settimana (epoca in cui la sopravvivenza al di fuori dell’utero è estremamente rara), per ogni giorno di incremento dell’età gestazionale, si verifica, grazie alle cure intensive, un progressivo aumento della probabilità di sopravvivenza, sino a raggiungere livelli elevati alla 25esima settimana 1 4 8 11 12 13 14 17 20 21 [24] [25].

 

Raccomandazioni assistenziali

 

L’assistenza ostetrico-neonatologica che, per l’elevata complessità deve essere assicurata, ove possibile, presso un centro ostetrico-neonatologico di III livello 3 [26] [27] [28], richiede un approccio perinatale multidisciplinare tra ostetrico-ginecologo, neonatologo, anestesista, ostetrica, infermiere ed altro personale. Tale collaborazione deve essere programmata possibilmente in anticipo.

 

Prima del parto

Considerazioni generali

            1. In queste fasce di età gestazionale, il parto deve essere considerato una emergenza che richiede il coinvolgimento di personale particolarmente esperto 3 26.

            2. L’ostetrico-ginecologo ed il neonatologo, coadiuvati, se opportuno, dallo psicologo e dal mediatore culturale, hanno il dovere di informare i genitori, in maniera completa, accurata e comprensibile, sugli atti diagnostico-terapeutici, le loro prevedibili conseguenze sulla sopravvivenza e la salute del feto e del neonato, le possibili alternative per l’assistenza alla gravidanza, al parto ed alle cure del neonato 1 3 9 27 [29] [30]. Le ragioni delle scelte assistenziali debbono essere riportate obbligatoriamente dal medico in cartella.

            3. In particolare, devono essere fornite ai genitori informazioni su: rischi per la madre e per il feto nella prosecuzione della gravidanza, modalità di espletamento del parto, future gravidanze, prognosi a breve ed a lungo termine per i feti ed i neonati, in relazione all’età gestazionale, al peso, alla eventuale patologia associata e alla possibilità di cura 1 3 9 27.

            4. Qualora eventi estremamente precipitosi impediscano un tempestivo processo informativo, questo dovrà comunque avvenire appena le circostanze lo consentiranno.

 

 

Cure ostetriche

            Qualora si configuri il rischio di parto pretermine in età gestazionali estremamente basse deve essere sempre preso in considerazione il trasferimento della gravida (trasferimento in utero) presso un centro ostetrico-neonatologico di III livello 26 28. Vanno comunque attuate tutte le strategie per prevenire o differire il parto pre-termine.

 

 

 

 

 

Modalità del parto

 

Atteggiamento ostetrico

In generale, ad epoche gestazionali estremamente basse, il taglio cesareo deve essere praticato per indicazione clinica materna e le madri che lo richiedano per altri motivi, devono esser informate di svantaggi, rischi e complicanze, anche a lungo termine 1 9 26 [31].

A partire dalla 25esima settimana di età gestazionale il taglio cesareo può essere preso in considerazione anche per indicazione fetale.

 

Cure neonatali

 

Atteggiamento neonatologico

Al neonato, dopo averne valutate le condizioni cliniche, sono assicurate le appropriate manovre rianimatorie, al fine di evidenziare eventuali capacità vitali, tali da far prevedere possibilità di sopravvivenza,  anche a seguito di assistenza intensiva 15 16 24 [32].

Qualora l’evoluzione clinica dimostrasse che l’intervento è inefficace, si dovrà evitare che le cure intensive si trasformino in accanimento terapeutico 7 15 32. Al neonato saranno comunque offerte idratazione ed alimentazione compatibili con il suo quadro clinico e le altre cure compassionevoli 4 13 27 30, trattandolo sempre con atteggiamento di rispetto, amore e delicatezza.

Le cure erogate al neonato dovranno rispettare sempre la dignità della sua persona, assicurando i più opportuni interventi a tutela del suo potenziale di sviluppo e della migliore qualità di vita possibile 3 16 23.

Infine, fermo restando che il trattamento rianimatorio richiede decisioni immediate ed azioni tempestive e indifferibili 26, ai genitori devono essere fornite informazioni comprensibili ed esaustive sulle condizioni del neonato e sulla sua aspettativa di vita 1 3 9 15 27, offrendo loro accoglienza, ascolto, comprensione e il massimo supporto sul piano psicologico 23 32 [33].

In caso di conflitto tra le richieste dei genitori e la scienza e coscienza dell’ostetrico-neonatologo, la ricerca di una soluzione condivisa andrà perseguita nel confronto esplicito ed onesto delle ragioni esibite dalle parti, tenendo in fondamentale considerazione, la tutela della vita e della salute del feto e del neonato 1 16 31 [34].


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